Dúiche Uimh.

FAISNÉIS ó .......................

as .....................

a deir faoi mhionn—

Is mise ................. as .............. agus táim ag déanamh iarratais chun barántas gabhála Eorpach a eisiúint de bhun fhorálacha an Achta thuasainmnithe. Déanaim an t-iarratas san ábhar seo thar ceann an Stiúrthóra Ionchúiseamh Poiblí ar bheith údaraithe chun déanamh amhlaidh .................................... (*luaigh an bonn atá leis an údarú)

Deirim gur eisíodh, an ........ lá de ............ 20........, barántas baile, de réir bhrí alt 31 den Acht thuasainmnithe, chun ............... as .............. a ghabháil, ag an gCúirt Dúiche, Ceantar Cúirte Dúiche ............, Dúiche Uimh. ...... Deirim nár forghníomhaíodh an barántas baile sin anuas go dtí an dáta ar ar mhionnaigh mé an fhaisnéis seo, arb é an ......... lá de .......... 20 .... é.

Tá i gceangal agam leis seo an barántas baile sin a léigh mé agus a bhreithnigh mé sular mhionnaigh mé an fhaisnéis seo uaim agus deirim gurb é nó í an duine atá ainmnithe sa bharántas baile sin mar ............ as ............... an duine ar ina leith a dhéanaim an t-iarratas ar bharántas gabhála Eorpach san ábhar seo.

*Deirim go ndlífí, dá gciontófaí an duine sin sa chion lena mbaineann sa bharántas baile sin, téarma príosúnachta nó coinneála dhá mhí dhéag nó níos faide ná dhá mhí dhéag a chur air nó uirthi.

*Deirim gur gearradh téarma príosúnachta nó coinneála nach lú ná ceithre mhí ar an duine sin i leith an chiona lena mbaineann sa bharántas baile sin, agus go gceanglaítear ar an duine sin an téarma príosúnachta nó coinneála sin go léir nó cuid de a chur isteach.

Deirim go bhfuilim ar an eolas faoin bhfaisnéis go léir dá dtagraítear in Alt 33(2)(a)go(f) den Acht thuasainmnithe agus gur sholáthair mé í agus gur shonraigh agus gur leag mé síos na mionsonraí sin i ndréachtbharántas gabhála Eorpach i scríbhinn gan síniú.

Deirim thairis sin go bhfuil an dréachtbharántas gabhála Eorpach réamhráite sin, a mhéid is indéanta, san fhoirm a leagtar amach san Iarscríbhinn a ghabhann leis an gCreatchinneadh agus go bhfuil an fhaisnéis dá dtagraítear in Alt 33(2)(a) go (f) den Acht sin ann agus go bhfuil thairis sin cibé faisnéis eile a cheanglaítear san fhoirm a leagtar amach san Iarscríbhinn a ghabhann leis an gCreatchinneadh ann. Táim ar an eolas faoin bhfaisnéis eile sin agus sholáthair mé í.

Deirim go raibh an dréachtbharántas gabhála Eorpach sin i gceangal agam leis an bhfaisnéis i scríbhinn seo agus pionnáilte di sular mhionnaigh mé an fhaisnéis sin faoi Mhionn.

Deirim gur léigh mé agus gur bhreithnigh mé an dréachtbharántas gabhála Eorpach atá i gceangal leis seo sular mhionnaigh mé an fhaisnéis seo agus go bhfuil an fhaisnéis agus na mionsonraí a leagtar síos sa dréachtbharántas gabhála Eorpach sin ceart de réir mar is eol dom agus mar a chreidim.

Déanaim iarratas leis seo chun na Cúirte Dúiche thuasluaite, arb í an Chúirt a d'eisigh an barántas baile sin í, chun barántas gabhála Eorpach a eisiúint de bhun fhorálacha Chuid 2, Caibidil 2, Alt 33 den Acht sin.

Arna shíniú ..................

Faisnéiseoir

ARNA MHIONNÚ os mo chomhair an ..... lá seo de ......... 20....

i ..................

Arna shíniú ..................

Breitheamh den Chúirt Dúiche

*scrios i gcás nach n-oireann