............. Gearánaí

AGUS

.............. Cosantóir

Admhaíonn an Cosantóir leis seo go bhfuil sé faoi dhliteanas don Ghearánaí i leith shuim ..... nó ..... , is é sin, cuid den Éileamh i leith .............. mar a éilíodh sa Bhille Sibhialta a seirbheáladh air an ....................... , agus toilíonn sé le breithiúnas a thaifeadadh ina choinne dá réir sin mar aon le costais chuí go dtí an dáta seo.

Arna dhátú an ..... lá seo de ............ .

Arna shíniú ..........................

Cosantóir/Aturnaetha thar ceann an

Chosantóra

Finné .......................

(más cuí)