............. Gearánaí

AGUS

.............. Cosantóir

1. Do Chláraitheoir Contae ................ i ................... Iarraim ort Láithreas a thaifeadadh san imeacht seo thar ceann an Chosantóra i leith an Bhille Shibhialta a seirbheáladh air an ..................

Arna dhátú an ...... lá seo de ....................... .

Arna shíniú ...........................

Cosantóir/Aturnaetha thar ceann an

Chosantóra

2. Don Ghearánaí/Aturnae thar ceann an Ghearánaí ................................................................. Taisceadh de láimh (Cuireadh leis an bpost) an lá seo inniu an Láithreas thuasluaite agus tá ar intinn ag an gCosantóir sin an t-imeacht seo a chosaint.

Arna dhátú an .... lá seo de .................. .

Arna shíniú ..................

Cosantóir/Aturnaetha thar ceann an

Chosantóra