Dúiche Uimh.

.......... Ionchúisitheoir

.......... Cúisí

Iarratasóir

DE BHRÍ go ndearna an Chúirt Dúiche ina suí di i ......... an.... lá de.... 20..., tar éis ciontú ............ i gcion ........... , ordú dúnta faoi alt 10 den Acht thuasluaite maidir le háit sa cheantar cúirte agus sa dúiche réamhráite á thoirmeasc ar an duine ciontaithe sin:

*aon ghnó ............. a oibriú nó a bheith ag gabháil d’aon ghníomhaíochta ............. (a bhféadfaí a mheas le réasún baint a bheith acu le substaintí sícighníomhacha lena gcaitheamh ag an duine a dhíol, a allmhairiú nó a onnmhairiú nó a fhógairt, *eadhon ............. )

*rud a dh´ýol no´ a fho´ gairt, *eadhon ............. , lena u´ sa´id i saothru´ aon phlanda ar mhodh hidreaponach de sha´ru´ ar alt 17 den Acht um Mý´-U´ sa´id Drugaý´, 1977

san áit sin atá sonraithe san ordú sin, eadhon,............ *(sa cheantar cúirte agus sa dúiche réamhráite) i rith na tréimhse ........, dar tosach *dáta seirbheála an ordaithe sin *an..... lá de ..... 20 ....

BÍODH SEO INA FHÓGRA go ndéanfaidh an t-iarratasóir thuasainmnithe

*arb é nó í an duine é nó í is ábhar don ordú dúnta

*arb é nó í úinéir na háite sin atá sonraithe san ordú dúnta é nó í

*ar comhalta den Gharda Síochána é nó í nach ísle céim ná ceannfort iarratas chuig an gCúirt Dúiche ina suí di i ....... an .... lá de , 20... ar....a.m./p.m. faoi alt 11 den Acht thuasluaite ar ordú

*chun an t-ordú dúnta sin a athrú lena fhoráil go (sonraigh na hathruithe atá á lorg) .............

*chun an t-ordú dúnta sin a urscaoileadh ar an bhforas—

*(cuir isteach na forais ar a bhfuiltear ag brath)

Arna dhátú an.... lá seo de. 20.........

Arna shíniú .............

Iarratasóir/aturnae don Iarratasóir

Do: Cléireach Cúirte Dúiche

I ........

*Do:......... as......... áititheoir na háite sin

*Do:......... as......... úinéir na háite sin

*Do: An Ceannfort ............. , an Garda Síochána i .............

*Scrios mura n-oireann